Welkom bij huisartsenpraktijk Trigoon

Trigoon is een huisartsenpraktijk, waar de huisartsen, de praktijkondersteuners en de doktersassistentes met hart en verstand hun werk doen op een professionele en betrokken wijze, waarbij een goede zorg voor heel de mens centraal staat. Wij vinden goede zorg vanzelfsprekend.

Onze praktijk is sinds 2004 gecertificeerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap, waarbij jaarlijks zowel medisch- inhoudelijk, als op patiënttevredenheid wordt beoordeeld op kwaliteit.

Huisartsen mevr. E.N. Andriessen en mevr. M.A.M. Klöpping zijn praktijkhouders.

Inschrijfformulier

LET OP: Heeft u zich bij ons ingeschreven? Vergeet dan niet uw vorige huisarts toestemming te geven voor het overzetten van uw medische gegevens. Zonder uw toestemming ontvangen wij uw dossier niet. Wij nemen contact op ter bevestiging na ontvangst van uw dossier.

inschrijfformulier

Achternaam:

Meisjesnaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboorteplaats:

E-mailadres

BSN nummer:

Verzekering:

Polisnummer:

Adres gegevens:

Straatnaam + Huisnummer: Woonplaats: Postcode:

Telefoonnummer:

Mobielnummer:

Akkoord voor LSP(Vereist)

Nee

Gegevens van vorige huisarts

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Straat nummer + Huisnummer Woonplaats

Telefoonnummer vorige huisarts

Waren er belangrijke ziekten/operaties in u voorgeschiedenis:

Allergieen? Zoja welke.

Welke medicatie gebruikt u?

Bekend bij de specialist? Zoja waar en welke?

Krijgt u de griepvaccinatie?

Komen er ziekten bij u voor in de familie?

Indien er sprake is van kinderen, wie heeft het gezag?

*LSP: Landelijk Schakelpunt: Bij het LSP worden geen medische gegevens opgeslagen. De medische gegevens blijven in het dossier bij de huisarts of bij de apotheek. Zorgverleners mogen jouw gegevens alleen delen als je daarvoor toestemming geeft. Indien u gescheiden uw kinderen inschrijft en u bent gescheiden, wilt u dan aub aangeven wie van de ouders het gezag heeft?